山西省出臺長期護理險定點管理細(xì)則

3月24日，山西晚報記者從省醫(yī)保局獲悉：《長期護理保險護理服務(wù)機構(gòu)定點管理實施細(xì)則(試行)》已印發(fā)，明確全省長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、運行規(guī)范及動態(tài)監(jiān)管機制，進一步規(guī)范長期護理保險護理服務(wù)機構(gòu)定點管理，保障享受待遇的參保人員合法權(quán)益。

根據(jù)《細(xì)則》，我省將醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、福利院、護理院及居家上門護理服務(wù)機構(gòu)納入定點管理范圍。申請機構(gòu)需滿足資質(zhì)、設(shè)施、人員配置等硬性條件。例如，醫(yī)療機構(gòu)須持有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，養(yǎng)老機構(gòu)床位數(shù)需達(dá)10張以上;提供機構(gòu)護理服務(wù)的定點機構(gòu)需配備長期照護師，護理人員與床位比例不低于1:8;居家上門服務(wù)機構(gòu)則需擁有至少4名持證專業(yè)護理人員。此外，近兩年內(nèi)受行政處罰、存在弄虛作假行為、法定代表人被列入失信名單等情形將不予受理申請，嚴(yán)把準(zhǔn)入“門檻”。

申請流程方面，申請機構(gòu)需提交資質(zhì)證明、人員名冊、收費標(biāo)準(zhǔn)等材料。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將在受理后3個月內(nèi)完成形式審查、現(xiàn)場核查及專家評議，審核結(jié)果公示5個工作日后，合格機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，協(xié)議期最長3年。未通過機構(gòu)可在3個月內(nèi)整改并申請復(fù)評。

《細(xì)則》強化動態(tài)監(jiān)管，明確“能進能出”機制。協(xié)議履行期間，若機構(gòu)存在超范圍經(jīng)營、資質(zhì)失效、偽造服務(wù)記錄、欺詐騙保等行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可中止或解除協(xié)議，違規(guī)費用不予結(jié)算，嚴(yán)重者5年內(nèi)禁止從業(yè)。機構(gòu)信息發(fā)生重大變更需30日內(nèi)申報，法定代表人變更需重新申請定點資格。同時，定點機構(gòu)須每日上傳護理記錄，建立“一人一檔”電子檔案保存15年，嚴(yán)禁重復(fù)收費或高于公示價格。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門將定期考核，考核結(jié)果與費用撥付、協(xié)議續(xù)簽直接掛鉤。

在費用結(jié)算與基金監(jiān)管方面，參保人待遇范圍內(nèi)的護理費用由醫(yī)保基金直接支付，定點機構(gòu)需按月提交結(jié)算申請，逾期未停待遇造成的損失由機構(gòu)自行承擔(dān)。醫(yī)保部門將通過智能審核、大數(shù)據(jù)監(jiān)控及引入第三方機構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)等措施，強化基金安全。(記者　武佳)